Φόρμα Εγγραφής Μέλους "Κοινωνικής Συμφωνίας"

Παρακαλούμε συμπληρώστε τα παρακάτω πεδία:

Αποδέχομαι το περιεχόμενο της Ιδρυτικής Διακήρυξης της «ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΣΥΜΦΩΝΙΑΣ», δηλώνω ότι έχω λευκό ποινικό μητρώο, δεν εκκρεμεί εις βάρος μου οιαδήποτε δικαστική διαδικασία και υποβάλλω την παρούσα αίτηση εγγραφής μου ως μέλος.

Ατομικά Στοιχεία

Επώνυμο: *

Όνομα: *

Όνομα Πατρός:

Όνομα Μητρός:

Όνομα Συζύγου:

Ημερομηνία Γέννησης:

MonthΙανΦεβΜαρΑπρΜάιοςΙουνΙουλΑυγΣεπΟκτΝοεΔεκ

Day12345678910111213141516171819202122232425262728293031

Σπουδές:

Επάγγελμα:

Στοιχεία Επικοινωνίας

Διεύθυνση:

Ταχυδρομικός Κώδικας:

Τηλέφωνο Οικίας:

Τηλέφωνο Εργασίας:

Κινητό Τηλέφωνο:

E-mail: *

Στοιχεία Πολιτικής Δράσης

Περιοχή Δραστηριοποίησης

Περιφέρεια:

Νομός:

Πόλη:

Διαμέρισμα:

Τομέας που ενδιαφέρομαι να Δραστηριοποιηθώ:

Διαθέσιμος Χρόνος:

Περιοχή που Ψηφίζω

Περιφέρεια:

Νομός:

Πόλη:

Διαμέρισμα:

Βιογραφικό:

(If you're a human, don't change the following field)

Enter your name:

Your first name.

CAPTCHA

This question is for testing whether you are a human visitor and to prevent automated spam submissions.

What code is in the image?: *

Enter the characters shown in the image.